医院规章
第一章 总 则
第一条 为规范医院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据《医院处方点评管理规范（试行）》及《北京市医疗机构处方点评技术指导原则（试行）》，制定本制度。
第二条 处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。
第三条 处方点评是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，应在实践工作中不断完善，做到系统化、标准化和持续改进。
第四条 医院应当加强处方质量和药物临床应用管理，规范医师处方行为，落实处方审核、发药、核对与用药交待等相关规定；定期对医务人员进行合理用药知识培训与教育；制定并落实持续质量改进措施。
第二章 组织管理
第五条 医院成立处方点评专家组，由主管院长任组长、医疗质量处处长和药剂科科长负责人任副组长，医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家共同组成。成员包括：医政处处长、医疗保险处处长、感染管理办公室主任、内科临床部主任、外科临床部主任、呼吸内科主任、肾病内科主任、心血管内科主任、血液内科主任、肿瘤内科主任、妇产科主任、泌尿外科主任、普通外科主任、神经外科主任、重症监护科主任、营养科主任、感染性疾病科主任、中医科主任、检验科主任、临床药学副主任药师。
第六条 在药事管理与药物治疗学委员会和医疗质量管理委员会领导下开展处方点评工作，处方点评专家组负责制定全院处方的抽取方案、处方点评专业技术咨询和点评结果的审定，提出改进措施和建议。药剂科负责处方点评的具体实施工作。
第七条 医院药剂科成立处方点评工作小组，负责处方点评的具体工作。
第八条 处方点评工作小组成员应当具备以下条件：
（一）具有较丰富的临床用药经验和合理用药知识；
（二）具备相应的专业技术任职资格：医院处方点评工作小组成员应当具有中级以上药学专业技术职务任职资格。
第三章 处方点评的实施
第九条 处方点评专家组根据医院诊疗实际情况，制定处方点评抽取方案，包括处方具体抽样方法和抽样率。抽样需有代表性及可比性，样本要有同源及一致性。
第十条 处方点评工作小组按照确定的处方抽取方案随机抽取处方，依据《北京市医疗机构处方点评技术指导原则》要求进行点评。
第十一条 处方点评工作小组应对特定的药物或特定疾病的药物（如国家基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、辅助治疗药物、激素等临床使用及超说明书用药、肿瘤患者和围手术期用药等）使用情况进行专项点评。
第十二条 处方点评工作坚持评价标准的科学性，遵循有关药物临床应用指导原则、临床路径、临床诊疗指南和药品说明书等评价依据，按照相应的处方点评指南进行点评工作，填写完整、准确的书面记录，有点评结果分析和评估报告。
第四章 处方点评的结果
第十三条 处方点评结果分为合理处方和不合理处方。不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。
第十四条 有下列情况之一的，应当判定为不规范处方：
（一）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；
（二）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；
（三）药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；
（四）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；
（五）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；
（六）未使用药品规范名称开具处方的；
（七）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；
（八）用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；
（九）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；
（十）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；
（十一）单张门急诊处方超过五种药品的；
（十二）无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；
（十三）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；
（十四）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;
（十五）中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。
第十五条 有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方：
（一）适应证不适宜的；
（二）遴选的药品不适宜的；
（三）药品剂型或给药途径不适宜的；
（四）无正当理由不首选国家基本药物的；
（五）用法、用量不适宜的；
（六）联合用药不适宜的；
（七）重复给药的；
（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的；
（九）其它用药不适宜情况的。
第十六条 有下列情况之一的，应当判定为超常处方：
（一）无适应证用药；
（二）无正当理由开具高价药的；
（三）无正当理由超说明书用药的；
（四）无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。
第五章 点评结果的应用与持续改进
第十七条 处方点评专家组对处方点评小组提交的点评结果进行审核，医疗质量处定期公布处方点评结果，通报不合理处方。
第十八条 根据处方点评结果，药剂科会同医疗质量处对医院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，提出质量改进建议，并向医院药事管理与药物治疗学委员会和医疗质量管理委员会报告；发现可能造成患者损害的，应当及时采取措施，防止损害发生。
第十九条 医院药事管理与药物治疗学委员会和医疗质量管理委员会根据质量改进建议，研究制定有针对性的临床用药质量管理和药事管理改进措施，包括调整药品目录、限制处方人权限、严格药品使用适应证、处罚相关责任人等，并责成相关部门和科室落实质量改进措施，对改进效果进行监督检查。
第二十条 处方点评结果作为重要指标纳入医院质量管理和医师定期考核指标体系。对第一次出现不合理处方者予以公示；再次出现不合理处方者下发《医疗质量与安全监管意见书》予以警告；第三次出现不合理处方者予以考核，每张处方考核100元。一个考核周期内5次以上开具不合理处方的医师，认定为医师定期考核不合格，离岗参加培训；对患者造成严重损害的，医院按照相关法律、法规、规章给予相应处罚。
第二十一条 对于开具超常处方的医师同时按照《处方管理办法》的规定予以处理。
第二十二条 药师未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交待或未对不合理处方进行有效干预的，医院采取教育培训、批评等措施；对患者造成严重损害的，医院依法给予相应处罚。
第六章 附则
第二十三条 本制度由医疗质量处、药剂科负责解释。
第二十四条 本制度自下发之日起执行，2010年5月12日下发的《北京大学首钢医院处方点评管理实施细则》同时作废。
附件3医院合理用药（Rational Use of Drug）处方指标.doc
