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医院规章

北京大学首钢医院手术及有创操作分级与分类管理制度

第一章总则

第一条为加强手术技术临床应用管理，保障医疗安全，提高医疗质量，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医师外出会诊管理暂行规定》等相关的法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于从事手术、介入、内镜等科室。

第二章手术分级

第三条手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂程度和风险水平，将手术分为四级：

（一）一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。

（二）二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。

（三）三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。

（四）四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。

第三章手术医师分级

第四条所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点注册在本院。

第五条根据其取得的卫生技术资格及工作年限，规定手术医师的分级。

（一）住院医师

1、低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内，或硕士生毕业从事住院医师工作2年以内者。

2、高年资住院医师：从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业从事住院医师工作2年以上者。

（二）主治医师

1、低年资主治医师：担任主治医师3年以内，或临床博士生毕业从事临床工作2年以内者。

2、高年资主治医师：担任主治医师3年以上，或临床博土生毕业从事临床工作2年以上者。

（三）副主任医师

1、低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内，或博土后从事临床工作2年以上者。

2、高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上者。

（四）主任医师

第四章手术医师准入

第六条根据手术医师从事专业、手术资格以及实际操作技能等，应明确手术医师可主持开展的手术项目。

（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。

（二）高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。

（三）低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。

（四）高年资主治医师：可主持三级手术。

（五）低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。

（六）高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持一般新技术、新项目手术及科研项目手术。

（七）主任医师：可主持四级手术及新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。

第七条实行手术分级的资格准入和取消的管理，不可越级手术。

（一）资格准入

1、同级各类手术资格准入，手术医师依次从三助、二助、一助做起，做为一助完成例数＞5例，在上级医师指导下作为术者完成例数＞5例者，本人提出申请，填写《北京大学首钢医院医师手术/内镜资格权限申请审批表》，科主任组织本专业资格权限管理小组根据其实际操作能力、该类手术操作及治疗过程中无严重并发症及医疗纠纷，决定是否授予申请人该级别手术资格。科室主任签署意见，医政处备案。

2、各级手术资格准入，医师完成本级别手术种类80 %方可申请开展高一级别的手术种类，本人提出申请，填写《北京大学首钢医院医师手术/内镜资格权限申请审批表》，科主任组织资格权限管理小组根据其实际操作能力、该类手术操作及治疗过程中无严重并发症及医疗纠纷，决定是否授予申请人该级别手术资格。科室主任签署意见，医政处审核，上报医疗质量管理委员会讨论，讨论通过者，医政处授权。

（二）资格延迟：发生医源性“非计划再次手术”、越级手术等延迟半年资格授权。

（三）资格取消：对于同一项手术操作一年内连续发生两起及以上严重并发症或医疗纠纷者，取消其该项手术资格。

第五章手术审批权限

第八条手术审批权限是指对各类手术进行审批，是控制手术质量的关键。

（一）正常手术

1、一级手术由主治医师审批，并签发手术通知单。

2、二级手术由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。

3、三级手术由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单。

4、四级手术由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单。

（二）高风险手术

高风险手术是指手术科室主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医政处，由医政处提交分管医疗副院长审批，获准后手术科室主任方可负责签发手术通知单。

（三）急诊手术

急诊预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报告上级医师审批。原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术，但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。

（四）新技术、新项目、科研手术

1、一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论，科主任填写《北京大学首钢医院重大及疑难手术申报审批表》，签署同意意见后报医政处，由医政处备案并提交分管医疗副院长或院长审批。

2、高风险的新技术、新项目、科研手术由医政处、科研处上报市卫生局相关部门审批，审批同意后方能在医院实施。科研项目手术必须征得患者或直系家属同意和医学伦理委员会的同意。

（五）外请医师会诊手术

因患者疾病需要邀请外单位执业医师会诊手术，必须按《执业医师法》、《医师外出会诊管理暂行规定》等的要求办理相关审批手续。被邀请手术医生所主持的手术不得超出其相应手术级别。术前做好外请专家会诊手续。在急诊、探查性或非预期的手术中须邀请外院医师实施手术时，在不影响患者安全的前提下，先电话报请医政处批准后方可进行，术毕一天内补办书面手续，填写《北京大学首钢医院外请专家会诊申请书》。

（六）重大、急诊手术

凡新开展Ⅳ级手术、破坏性手术、本院新开展手术、危险性较大手术、诊断未确定的探查手术或病情危重又必须手术、无人陪同的急诊手术、特殊手术、有行政干预的手术、其他正、副主任医师或科主任认为要审批的手术，均属审批范围。

1、特殊手术是指：

（1）被手术者系外宾、华侨、港、澳台同胞；特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名社会人士以及民主党派当地负责人；

（2）有潜在的引起医疗争议、司法诉讼风险的手术，存在医疗纠纷的再次手术；

（3）各种诊断不明的探查手术、手术失败后再次手术、手术后遗症再次手术、病情危重有重大手术风险的手术、预知预后不良的手术等；

（4）可能导致毁容或致残的手术。

2、科室对属于审批范围内的重大疑难手术须进行术前讨论。讨论后由经管医师填写“重大手术审批单”，由医政处提交分管医疗副院长或提交医疗质量管理委员会讨论。获准后手术科室科主任负责签发手术通知单。急诊手术向科室最高级别值班医师和医院总值班汇报，办理相关手续。医政处批准签字前必须审阅病历，包括：住院记录、术前讨论、手术同意书、麻醉同意书及术前小结。对患者病情、诊断、科室讨论结果做全面了解后，方可在“重大手术审批单”相应栏签字。对属于新手术的病例，执行《新技术、新项目准入管理制度》。

第九条根据专业要求需要专项手术资格认证或授权的手术，医师需要参加具有卫生行政主管部门认可的专业学术机构颁发的专项手术资格准入，医政处根据准入结果审批方可给予相应类别手术资格的权限。

第十条进修、实习医师无手术审批权。进修医师在我院进修期间，参加的各类手术均不能担任术者，科室可以根据其业务技术能力，安排为第一助手或第二助手。

第六章手术医师能力定期评价与再授权制度和流程

　　第十一条为确保手术安全，依据熟练掌握一种手术能力，授予一种手术权限的原则，对手术医师能力实施动态管理。

第十二条临床科室成立手术/内镜资格授权管理小组，由科主任、医师组长及副主任医师以上人员组成，科主任任组长，为本科室手术权限管理的第一责任人，定期对手术医生的手术能力再评估，结合手术医师职称变动及实际手术能力审批其具体的资格权限，同级不同类的审批权限在科室，不同级手术审批权限在医疗质量管理委员会。

第十三条对手术医师能力进行定期评价与再授权流程。

（一）手术医师能力评价周期，每两年度复评一次。

（二）手术医师能力评价标准

1、对同级别手术种类完成80%者，视为手术能力评价合格，可授予同级别手术权限；

2、预申请高一级别手术权限的医师，除达到本级别手术种类完成80%以外，尚同时具备以下条件：

（1）符合受聘卫生技术资格，对资格准入的手术，手术者必须是已获得相应专项的准入资格者；

（2）在参与高一级别手术中，依次从三助、二助、一助做起，做为一助完成例数＞15例；