疾病常识
6 岁男孩突发跛行、酱油尿，肌酸激酶 2 W+」，这个孩子的肌酸激酶显著升高是何原因引起的？为何会突发跛行、酱油尿？读完这篇文章，相信会有答案。欢迎留言区讨论！
肌酸激酶是什么？
肌酸激酶 (creatine kinase，CK) 是一个与细胞内能量转运、肌肉收缩、ATP 的再生有直接关系的重要激酶，主要功能是催化肌酸与 ATP 之间高能磷酸键的可逆性转移，为肌肉收缩和运输系统提供能量来源[1]。
CK 有 5 种同工酶：CK-MM 为骨骼肌型．CK-MB 为心肌型，CK-BB 为脑型，以及肌节型和非肌节型。
CK 存在于胞质和线粒体中，健康人血清中以 CK-MM 为主，约占 CK 总量的 95%；CK-MB 较少，一般小于 5%；CK-BB 则极微量，甚至测不到。
高肌酸激酶血症如何界定？
高 CK 血症：高于正常值高限 1.5 倍以上[1]。按临床表现可分为症状性和无症状性孤立高 CK 血症。按病程可分为急性和慢性高 CK 血症。按病因可分为非肌病性和肌病性高 CK 血症。
哪些疾病会出现高肌酸激酶血症？
炎症性肌病（IM）是指各种原因引起的某一肌群或多组肌群的炎症性疾病，主要临床特征为受累骨骼肌肌肉无力，继之产生肌肉萎缩的一组疾病。分为感染性肌炎和自身免疫性肌炎。
感染性肌炎以病毒感染较为多见，又名儿童急性良性肌炎，又分为流行性肌痛和流感后肌炎，其中流行性肌痛多为肠道病毒（A9、A16、B2、B6 等）感染，特点为发热和间断性肌痛，多为胸部肌肉疼痛，春秋多见。
流感后肌炎多由流感病毒（Flu A or B）感染引起，症状在疾病的初期及恢复期均可出现。主要累及小腿腓肠肌、大腿和其他部位肌肉，双侧多于单侧，小腿多于大腿。病毒性肌炎的症状常在病后 2～4 天好转，1 周左右自行缓解。血清 CK 正常或轻度升高，一般不超 5 倍[2]。
横纹肌溶解症（RM）是一组各种原因所致的骨骼肌损伤致细胞膜受损，细胞内容物释放入血所致的一组临床综合征。
儿童中感染和剧烈运动为主要诱因。主要临床特征有 CK 升高（至少 5 倍以上升高），血和尿肌红蛋白阳性，伴肌痛、肌紧张等。
不同病程时期血清离子水平差异较大，病初血磷血钾升高，血钙降低；尿潜血阳性但镜检红细胞多阴性。RM 时急性肾衰竭的发生率为 20～33%[3]。
吉兰巴雷综合征（GBS）系一类免疫介导的急性炎性周围神经病，发病率为 0.4～2.5/10 万。经典的 GBS 为急性炎性脱髓鞘性多发神经根神经病（AIDP），主要病变是多发神经根和周围神经的运动和感觉神经节段性脱髓鞘。
常有前驱感染史，呈急性起病，进行性加重，多在 4 周内达高峰。对称性肢体和延髓支配肌肉、面部肌肉无力，重者有呼吸肌无力。四肢腱反射减低或消失。可伴有感觉异常和自主神经功能障碍。
脑脊液出现蛋白-细胞分离现象。部分患儿会出现血清 CK 轻度升高。电生理检查提示运动神经传导远端潜伏期延长、传导速度减慢、F 波异常、传导阻滞、异常波形离散等周围神经脱髓鞘改变。病程有一定自限性[4]。
肌营养不良：分为假肥大型肌营养不良、肢带型肌营养不良、先天性肌营养不良、强直性肌营养不良、面肩肱型肌营养不良等[5]。
儿童中以假肥大型肌营养不良多见，其又分为杜氏（DMD）和贝克氏（BMD）两种，均为抗肌萎缩蛋白（dys）基因突变所致的 X 隐形遗传病，男婴发病率为 30/10 万[6]。其中 BMD 相对于 DMD 病程进展慢，预后相对较好。
以 BMD 为例，临床上 3～5 岁隐匿起病，进行性发展，多 12 岁不能行走。早期表现双下肢无力、鸭步、Gowers 征、起蹲困难和腓肠肌肥大，随年龄增长出现双上肢无力和翼状肩，晚期出现关节挛缩及脊柱侧弯。
Gowers 征：患儿由俯卧位转站立位的过程中，需先侧转身体，继而以俯蹲位支床、扶膝方能直起腰部站立。图源：carlosorellanaayala 网站
腓肠肌肥大 图源：见水印
血清 CK 为正常值的 20～100 倍（多在 5 岁时达到高峰），LDH、CK-MB 轻度升高，Cr 明显降低，BNP 轻中度升高。
先天性肌病是一组由基因突变所导致的非进行性或缓慢进展的肌肉病，以肌纤维特异性结构改变为病理特征。其中分为中央轴空病、中央核肌病、杆状体肌病和先天性肌型比例失调等。
不同类型的先天性肌病患者却具有相同或相似的临床表现，均表现为程度不等的全身性肌无力（近端和躯干为主）、肌张力低下，伴或不伴运动发育落后。血清 CK 正常或轻度升高，一般不超过正常值 5 倍[7]。
脊髓性肌萎缩（SMA）是由于脊髓前角及延髓运动神经元变性，导致近端肢体和躯干进行性、对称性肌无力和肌萎缩。多为运动神经元存活基因 1（SMN1）突变所致的常染色隐形遗传病。
临床中多以 2 型（中间型）和 3 型（青少年型）居多，临床典型表现为「蛙腿」样姿势、胸廓「钟型」畸形等。其中肌无力以近端为著，下肢重于上肢，面肌及眼外肌不受累，舌肌萎缩，四肢腱反射消失。
A：正常胸廓示意图，主动呼吸时主要靠肋间外肌和膈肌运动，平静呼气时主要靠胸廓本身的弹性回缩力；吸气时如箭头所指，胸廓充分扩张；B：「钟型」胸廓示意图，由于肋间肌无力，膈肌是呼吸的主要肌肉，吸气时如箭头所示，胸廓塌陷；C：患儿「钟型」胸廓表现。图源：参考文献[8]
随着病程进展，出现吞咽困难、咳嗽无力、呼吸功能不全、脊柱侧弯、关节挛缩等合并症。部分患儿血清 CK 会轻度升高。由于呼吸肌萎缩，多数患儿易出现呼吸道感染，死于呼吸衰竭[8]。
代谢性肌病：是一组以骨骼肌糖原和脂肪代谢异常为主的疾病，与线粒体基因以及核基因异常有关。包括糖原代谢性肌病、脂质代谢性肌病及线粒体病这三大类型疾病[9]。
其中糖原代谢性肌病以Ⅱ型和 V 型临床较为多见。
酸性麦芽糖酶缺陷导致的Ⅱ型糖原代谢性肌病为常染色体隐性遗传。生后 1～6 个月发病的婴儿型患者多存在明显的呼吸肌和四肢肌无力，伴随巨舌、肝脏肿大或心脏扩大，而 1 岁以后发病的儿童主要表现为四肢近端肌无力，心脏和肝脏症状较少。
由磷酸化酶缺陷导致的 V 型糖原代谢性肌病也是常染色体隐性遗传病，主要表现为活动后四肢肌力减弱、僵硬和疼痛，剧烈运动后部分患者可由于骨骼肌溶解而发生肌红蛋白尿。
原发性的骨骼肌脂肪代谢异常，包括原发性肉毒碱缺乏、线粒体基质 β-氧化酶缺陷、肉毒碱酰基肉毒碱易位酶缺陷、多系统三酰甘油沉积病、肉毒碱棕榈转移酶缺乏、辅酶 Q10 缺陷等。
此类疾病主要以四肢骨骼肌的无力和易疲劳为主，个别发病早的类型还可存在肝脏和心脏的损害表现，不同类型的脂质代谢性肌病在发病年龄及伴随器官或组织损害方面尚存在一定的差异。
线粒体病临床表现所涉及的范围已经不局限于骨骼肌和心肌，其他系统亦可受累，包括中枢神经、内分泌、消化、泌尿、循环、听觉与视觉等系统。
线粒体病在多数情况下以非肌病的形式出现。不同类型的线粒体病发病年龄存在很大的差异。详细了解其临床表现并对其进行评分，应当放在疾病诊断的首位。
代谢性肌病 CK 水平仅轻度升高或正常，部分患者可表现为 CK-MB 和 LDH 水平升高。脂质代谢性肌病和糖原代谢性肌病患者若出现血清 CK 显著升高，则提示存在骨骼肌的溶解[9]。
自身免疫性肌炎中临床以幼年皮肌炎（JDM）居多，以红斑、水肿为皮损特点，伴肌无力和肌肉炎症、变性的疾病，主要累及皮肤和血管，常伴关节、心肌等多器官损害，各年龄组均可发病，在儿童其发病年龄在 5～16 岁呈现高峰，女多于男。其存在特征性皮疹，如 Gottron 征、向阳疹、V 领征、披肩征、技工手等。部分患儿血清 CK 轻度升高[2] [10]。
A：向阳性皮疹（上眼睑紫红色皮疹）；B：Gottron 丘疹（指关节背侧面鳞屑性红色丘疹） 图源：参考文献[11]
内分泌性肌病：分为甲状腺功能亢进性肌病、甲状腺功能减退性肌病、皮质类固醇肌病等，儿童非常少见。
特点为肌病症状与内分泌疾病同时发生或在其后出现；临床表现为肌无力轻，肌萎缩不重；以骨盆带及下肢近端较重，肩胛带及上臂较轻；血清 CK 正常或轻度升高，随着原发病的好转，肌病症状也会随之好转[1]。
常见原因与诊断流程
CK 升高常见原因图源：作者提供
诊断流程[1]
原文链接：https://mp.weixin.qq.com/s/cFwp7EdlLfh9KiAwMPS9Cw
