糖尿病共同照护门诊在社区启动 助推慢病服务惠及更多百姓

为探索糖尿病慢病管理的新模式，金顶街社区卫生服务中心（以下简称“金顶街社区”）联合我院内分泌科共同开设了糖尿病共同照护门诊。3月24日，糖尿病共同照护门诊启动会在金顶街社区召开。石景山区医保局局长李凤芹、社管中心主任田爱红，我院副院长王宏宇、医务处处长陈新、医保处处长伍一鸣、内分泌科主任王闻博、金顶街社区主任何晓莽及全科医生代表出席了启动会。

王宏宇指出，近年来，首钢医院在推进分级诊疗及医联体建设方面取得了显著成效，作为医联体单位，糖尿病共同照护门诊在金顶街社区开设后，希望内分泌科发挥专科优势，带动金顶街社区管理糖尿病患者的能力进一步提升，指导患者合理就医、规范治疗、提高依从性，从而达到糖尿病全程覆盖、同质化管理的目的，同时我院也会将这种模式逐步推广至其他社区卫生服务中心。

田爱红指出，糖尿病已经成为世界范围内至关重要的公共健康问题，在基层医疗卫生机构建设一批具有糖尿病诊治能力的专病特色科室具有重要意义。金顶街社区长期重视辖区百姓的慢病管理，各项指标在全区中名列前茅，糖尿病照护门诊的开诊更是体现了双方在落实分级诊疗、服务患者方面又迈出了实质性的一步，这将会在全区起到积极的示范作用。

李凤芹指出，首钢医院内分泌科开展照护门诊已有4年，规范管理的糖尿病患者近800人。糖尿病规范化管理是社区慢性病管理的重点，首钢医院将这种成熟的管理模式下沉到社区，这将促进基层医防融合，增强签约服务的连续性、协同性和综合性，区医保局也将按照国家政策，大力支持这种医疗服务模式的推广。

据悉，传统糖尿病诊疗模式存在着院内门诊患者与医生沟通时间不足，治疗与教育脱节，患者自我管理能力不足等问题，这也是我国长期糖化达标率低下的原因。如何院外持续管控？如何全面干预患者生活方式？如何规范复诊？如何把糖尿病治疗的五架马车做到极致？这是目前糖尿病管理的重大难题，也是我院内分泌科成立糖尿病共同照护门诊的初衷。

《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》指出，共同照护模式是糖尿病管理模式中的一种高度有效形式。它通过应用移动互联网+智能医疗大数据技术建立的创新诊疗服务模式，不再是由医生一人看诊，而是以患者为中心，成立以医生、护士、营养师等多学科医疗人员为核心的医护照护团队共同出诊。通过移动APP和医院专科门诊，让患者和医生联动起来，从营养、运动、用药、监测、筛查、评估、建议、治疗等多个方面对院内院外患者进行干预，真正实现无缝隙全程照护。

启动会后，内分泌科医师对金顶街社区全科医生就如何开展共同照护门诊进行了培训。双方在工作流程、双向转诊及相关细节方面进行了交流，力争通过线下和线上、专科医师和全科医师的有机结合，通过全体人员的共同努力，让更多糖尿病患者受益。