北京大学首钢医院住院时间超过30天患者管理与评价制度

第一条为进一步加强我院住院患者的管理，促进医疗质量的持续改进，保障医疗安全，加强对严重超平均住院日患者的管理与医疗质量评价，根据三级综合医院评审标准，结合医院实际情况，特制定本制度。

第二条各科室应严格执行临床技术操作规范和临床诊疗指南，采取有效措施，严格控制住院时间，缩短平均住院日。

第三条对住院时间超过 30天的患者，科主任或副主任以上医师负责组织全科进行病例讨论。对长时间住院的原因进行讨论和分析，对患者进行病情评估，依据评估结果确定后续治疗方案。

第四条讨论内容由经治医师记录在病程记录中，记录格式参见“疑难病例讨论记录”模板，并依据后续治疗方案予以积极治疗。

第五条对诊断不明确及治疗效果不佳的患者，可提请全院会诊或者外请专家会诊。

第六条科室医疗质量与安全管理小组每季度对住院时间超过30天患者进行汇总分析，并针对科室存在的主要问题提出改进措施。

第七条医疗质量处负责日常监管工作，督导检查科室执行情况，及时反馈存在问题，促进科室持续改进。

第八条医政处负责协调解决影响患者住院天数的环节问题，采取有效措施，缩短患者住院时间。

第九条本制度由医疗质量处、医政处负责解释。

第十条本制度自印发之日起执行。