病例分享

这是一个网络咨询病例。

1 岁半男宝宝然然，发热已经 3 天了，体温最高达 40 ℃，白天口服退热药体温能降到正常，晚上退烧药效果不好，近 1 天开始有腹泻。

两天前去当地医院看病，医生检查了宝宝的嗓子挺红的，诊断为流感，给开了奥司他韦口服。

今天依旧发热，复诊时另外一个医生怀疑宝宝是 EB 病毒感染，让加用更昔洛韦口服。宝宝半年前得过 EB 病毒感染了。

宝宝的化验单如下：

图 1. 血常规和 CRP 化验结果

图 2. 流感病毒抗体检测

图 3. EB 病毒抗体检测

医生线上建议

面对这样的网络问诊，作为儿科医生，没有亲自查体，一下子可能没法做出准确的判断。

但是患儿血常规显示白细胞正常，C 反应蛋白轻度增高，单核细胞比率增高，我可以初步判断这个孩子是病毒感染。

究竟是何种病毒？目前的化验结果提示 EB 病毒衣壳抗原 IgM 阳性，但和家长沟通后，并没有发现孩子有颈部淋巴结肿大、眼睑水肿、肝脾肿大等 EB 病毒感染后的临床表现，而且孩子既往有过 EB 病毒感染，很少可能再次感染了，所以我认为 EB 病毒感染可能性不大。如果体温持续不退，建议做外周血细胞分类，看看异型淋巴细胞比例是否增高，以协助诊断。

因当时处于流感高发季节，且孩子的流感病毒 B 型 IgM 抗体弱阳性，我更倾向于诊断流感病毒感染，叮嘱家长继续给孩子口服奥司他韦，暂时不加更昔洛韦。

知识链接

儿童流感的诊断标准：

诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查。

1）流感样病例：在流感流行季节，出现以下表现：① 发热，体温 ≥ 38 ℃；② 伴有咳嗽和/或咽痛。

2）临床诊断病例：出现上述流感临床表现，有流行病学史（发病前 7 天内在无有效个人防护的情况下与疑似或确诊流感患者有密切接触，或属于流感样病例聚集发病者之一，或有明确传染他人的证据）且排除其他引起流感样症状的疾病。

3）确诊病例：流感临床诊断病例，具有以下 1 种或以上病原学检测结果阳性：① 流感病毒核酸检测阳性；② 流感抗原检测阳性；③ 流感病毒分离培养阳性；④ 急性期和恢复期双份血清流感病毒特异性 IgG 抗体水平呈 4 倍或 4 倍以上升高。

传染性单核细胞增多症的诊断依据

表 1. 传染性单核细胞增多症的诊断依据

疾病后续

第二天，我询问孩子情况如何了，家长告诉我：「孩子今天早上退热了，但发现头皮内开始出现红疹了。」

我让家长把照片发给我看了一下。根据典型的「热退疹出」以及孩子头部淡红色的丘疹，我诊断这个宝宝得的是幼儿急疹。

至此，当地医院两位医生和我这位网络医生最初都误诊了。

我给家长详细讲解了这种疾病，并让家长停服了奥司他韦，接下来只要好好护理孩子就可以了，孩子的皮疹消退后不会结疤，不会出现脱皮和颜色变深。

知识链接 2.0

幼儿急疹是人类疱疹病毒感染引起的疾病，虽然是婴幼儿的常见疾病，但在宝宝「热退疹出」前，缺乏有效手段确诊。

宝宝常突发高热，体温在 39～40 ℃ 左右，持续不退，有部分孩子此阶段容易出现热性惊厥，病程中可有轻微咳嗽或拉肚子，精神食欲良好，病初特别容易被误诊为流感、病毒性感冒、肺炎、胃肠炎等疾病。

宝宝常在 3～5 天后体温下降，随之皮肤出现淡红色斑丘疹，见于头颈及躯干，很快波及全身，一般 2～3 天后消退。见到「热退疹出」后医生就能做出正确的诊断了。

因此医生诊断该病常有「事后诸葛亮」之嫌呢！

临床启示

1）对于婴幼儿的高热，采集病史时一定要询问家长：之前孩子有没有得过幼儿急疹？如果没有得过，这个疾病需要重点去鉴别，尤其对于除了高热外其他症状表现较少，同时血象表现为病毒感染性血象的病例；

2）对于实验室检查，一定需要结合临床表现，综合分析。不能仅仅根据某项化验检查异常，就确诊某疾病。在该病例中，EB 病毒衣壳抗原 IgM 阳性、流感病毒 B 型 IgM 抗体弱阳性，直接干扰了医生的临床思维，它们检测阳性推测也与病毒抗原的交叉免疫有关。

3）儿科医生永远要做好随访与观察工作，在疾病的动态变化中，随时调整诊治策略，是一名成熟的儿科医生应具备的临床技能。

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