门诊病例

6 岁女孩宁宁，主诉「胸闷 3 天」就诊。

现病史：3 天前患儿外出游玩回家后出现胸闷，无心慌、气短，无咳嗽、喘息，无头痛、头晕，无呕吐、腹泻，体温正常。

体格检查：神清、精神好，双肺呼吸音清，未及干湿罗音，心脏听诊无异常，腹部检查未见异常。

化验结果：血常规正常，心肌酶谱：肌酸激酶、α 羟丁酸脱氢酶等略增高，胸片未见明显异常。

接诊医生考虑为心肌损伤，开了点营养心肌的药让她回家口服观察了。

可是一到晚上，宁宁的胸闷症状加重了，再次就诊时，医生考虑可能为胸闷变异性哮喘，给予布地奈德、异丙托溴胺雾化吸入后，宁宁的胸闷症状明显好转。

经过 1 周的雾化吸入治疗，孩子的胸闷症状基本消失了，完善相关检查后，最终医生给她确诊为胸闷变异性哮喘，给予系统规范的足疗程治疗后痊愈。

知识回顾

典型的哮喘表现为反复发作的咳嗽、喘息、气促、胸闷，在临床上较易诊断。而一些特殊类型的哮喘无典型的哮喘症状，例如胸闷变异性哮喘（chest tightness variant asthma, CTVA），以胸闷或长叹气为主要或唯一的临床表现，往往容易被误诊或漏诊，延误治疗。

2013 年浙江大学医学院附属第二医院沈华浩医生等首次在 Ann Allergy Asthma Immunol 杂志上提出 CTVA 的诊断命名。

他们总结了 24 例病例，仅以反复发作胸闷为唯一临床表现，无喘息，发作时无哮鸣音，但存在气道高反应性或可逆性气流受限，予支气管扩张剂和吸入糖皮质激素治疗有效，在行纤维支气管镜活检的 6 例病人中发现存在典型哮喘的病理改变。

1、定义

如果患儿以胸闷为唯一或主要表现，无喘息，但具有气道高反应性和典型的哮喘病理改变，对抗哮喘治疗有效，排除其他引起胸闷的原因后可以诊断为特殊类型哮喘——CTVA。

2、诊断标准

（1）胸闷或长叹气持续或反复发作＞ 4 周，且以胸闷为唯一或主要的临床表现；

（2）胸闷发作时肺部听诊无哮鸣音；

（3）胸部 X 线无明显器质性改变；

（4）支气管激发试验阳性；

（5）抗哮喘治疗有效；

（6）排除心血管系统、消化系统、神经系统、肌肉及精神因素等疾病引起的胸闷。

3、辅助检查

CTVA 仅靠临床症状和查体难以诊断，为避免漏诊和过度诊断，应积极行肺功能检查，明确患儿是否存在气道高反应或可逆性气流受限。

4、鉴别诊断

儿童急性感染也可诱发胸闷、气短症状，感染后胸闷很可能由于感染后呼吸道高反应性（airway hyperresponsiveness, AHR）所致，因此 CTVA 需要与此鉴别。

尤其是肺炎支原体感染后，成人和儿童出现感染后 AHR 较常见，AHR 存在可使患者出现慢性咳嗽、胸闷等症状。

5、治疗

作为一种特殊类型的哮喘，CTVA 的治疗原则同典型哮喘。

先给予 β 受体激动剂（或吸入糖皮质激素或白三烯受体拮抗剂）行诊断性治疗 1~2 周，如胸闷症状缓解有助于诊断。

一旦明确 CTVA 诊断，则按哮喘长期规范治疗，疗程不少于 8 周。

临床经验分享

胸闷、叹气是儿童常见的临床症状，儿童在多数情况下并非由心血管疾病引起。在反复发作性胸闷、胸痛患儿中，不典型哮喘是重要病因之一。尽管患儿不合并典型的喘息发作，不伴哮喘阳性体征，仍需警惕哮喘，积极做进一步鉴别。

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