在欧美国家，多学科诊疗模式（MDT）已成常态，英国甚至已经立法，每一位癌症病人都需经过MDT综合治疗。将MDT概念引入中国的欧洲肿瘤外科学会主席格雷姆•J•波斯顿认为，MDT诊疗对于挽救肿瘤病人绝对是无可替代的诊疗模式，而且它已成为中国肿瘤治疗的主流趋势。

在第二届中国医院领导者（中山）论坛暨中国医院周分论坛“科技推进多学科合作”上，北京大学首钢医院院长顾晋分享了自己在MDT方面的经验。

四步法健全MDT

MDT的概念诞生于上世纪90年代，由美国医学家率先提出，即由来自普外科、肿瘤内科、放疗科、放射科、病理科、内镜中心等科室的专家组成工作组，针对某一疾病，通过定期会议的形式，提出适合患者的最佳治疗方案，继而由相关学科单独或多学科联合执行该治疗方案。

“直肠癌是最需要多学科合作诊治的疾病之一。”顾晋表示，面对结直肠癌，究竟是先放疗，还是做其他处理，需要外科、内科、放疗科联合制订方案。“临床多学科联合治疗的目的，是让直肠癌患者的治疗从门诊到诊断到出院都由各个学科来合作进行。”

临床多学科诊疗的好处是，确立符合国际标准的直肠癌综合治疗模式，有效实施直肠癌综合诊治。“比如，通过临床多学科评估，让不可切除的结直肠癌肝转移的化疗由不可切除变为可切除，使病人获得生存获益。”顾晋说，“因此，对于直肠癌患者，需要组织多学科进行讨论，联合制订治疗方案。比如，术前评估阶段，就需要有医学影像科来做影像学评估。”

顾晋介绍，临床多学科合作是实现肿瘤科学治疗的必由之路。MDT分几为个阶段：共同观念转变的建立“好感”阶段，共同开展学术活动的互相沟通阶段，联合查房与病历讨论的“恋爱”阶段，建立多学科协作组等行政制度的“结婚”阶段。

第一阶段，是共同观念的转变。“要了解病人的治疗现状，就需要所有医护人员有一个共同的观念——大家都想做这件事，大家都对直肠癌感兴趣。”顾晋认为，在这第一个阶段，可以讨论病例，大家可以对“为什么过去的病例治好了”发表意见。“我以为第一阶段是建立‘好感’的阶段，让大家可以自愿集中在一起，对科室、医院里治疗效果最好的疾病做一些固定的讨论。”

第二阶段，是共同开展学术活动。“大家要互相沟通，大家讨论的是同一个问题，有共同的语言，共同的平台，要像恋爱一样互相沟通。”再经过第三阶段联合查房与病历讨论、第四阶段建立学科协作组，之后才能真正建立起MDT模式。顾晋说：“以上几个阶段是循序渐进的，是一个大家逐渐相互理解的过程。”

对于MDT的效果，顾晋说，根据相关数据显示，从1960到2005年，在常见肿瘤的常规治疗中，综合治疗已使很多肿瘤的治愈率获得了相当的提高。美国国立癌症研究所（NCI）、美国癌症协会（ACS）和疾病控制中心（CD－CP）三个权威单位预测，到2015年癌症年龄调整发病率将下降25％，死亡率将下降50％。“当前，如何尽快将实验研究成果转变为临床实践，称为‘转译性研究’，已是最热门的课题。”中国医学科学院肿瘤医院头颈外科教授屠规益也曾表示，化疗对实体癌的治疗日益受到重视，这是实体肿瘤从单一手术治疗逐步改变为多学科综合治疗趋势的必然结果。

顾晋介绍，比如直肠癌的治疗，就需要遵循外科手术为主，放化疗等为辅助的治疗方针。面对进展期的直肠癌患者，需要内科与放疗科专家做术前辅助放化疗，然后，由外科开展手术治疗，手术后的辅助化疗阶段，则需要内科医生参与，手术后的康复阶段，还需要康复科介入，而造口护理，则是造口师与护士的工作。“可以说，在MDT方面，低位直肠癌外科治疗是最具有代表性的。”

利益平衡之道

顾晋注意到，当前的肿瘤MDT正面对着不少的问题：认识问题、利益问题——文人相轻、门第观念、政策空白……

“俗话说，‘文人相轻’，但是大家在医院里千万不要互相看不起。肿瘤是一种全身性的疾病，虽然外科医生是主导，但是我觉得外科医生也别觉得自己什么都可以做，要认识到自己的能力是有限的，并不是天下第一刀。特别是如今，医学的学科越分越细，我们对疾病的认识都还是很有局限的。精确医学就是大家要互相配合。为什么有的地方MDT做不下去？一个重要的原因就是利益没有平衡好。”顾晋特别提醒到，“如果是一个病源很奇缺、大家都抢的患者，最好别做多学科协作，很有可能实现不了。”

让多学科医生坐到一起，是否需要利益激励？顾晋认为，首先是不能够用行政命令强制规定的方法，而要争取让大家达成学术上的共识。“在第一个阶段，也就是‘好感’阶段，一定要找一个治疗确实有分歧，但是又可以讨论的病例。拿病例作为线索来沟通，用病例将大家拉到一起，进行讨论。”

利益分配方面，顾晋认为，需要找一些志同道合的同事，制订一些规范和刚性的措施。“制度的检查和落实是经济利益的合理安排。MDT需要有流程来引导，做好了流程，其余事情就可以落实了。这个时候一定要处理一个问题——经济利益，各个科室的利益不能忽视，大家一定要懂得利益的平衡。怎么样让多学科有生命力，这个才是更重要的。所以，管理者如何让多学科聚在一起‘恋爱’‘结婚’，一定要重视制度的保证，制度一定要合理，这样才可以让MDT继续进行。”

除了多学科的病房之外，还可以建立多学科门诊。“让几个大夫一起来讨论一下，到底谁来做，怎么做，这不仅能避免患者各个科室乱跑，还能快速解决观点不一致的问题，这个也是MDT需要做的一件重要的事情。”

利益重要，平衡利益更重要。“这其中一个重要的因素就是学术，大家要有严谨的学风，要有人品及道德。我们中国人很不愿意说别人不好，这个不是好现象。” 顾晋强调，合作是成功的要素，要目标一致，团结一致，不计个人得失，共同承担责任，还要利益共享。“要想把MDT做成功，其实也需要一种管理的艺术，需要管理的能力。”

MDT可以使患者得到最好的治疗，并且减少医患纠纷，提高工作效率，提升医院的品牌。“做一个适应时代潮流的好医生吧！”顾晋呼吁。

（本文已刊登至《医院管理论坛报》第36期）

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