医院规章
第一条 为了保证医院正常执业活动顺利有序的进行，促进医疗水平不断提高，医疗管理部门应加强对医疗质量关键环节及重点部门的监督管理，这对医疗护理质量的持续提高、保障患者医疗质量、安全具有极其重要的作用。
第二条 医疗质量关键环节及重点部门包括三部分：
（一）关键环节包括：危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等；
（二）重点部门包括：急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等；
（三）医疗技术综合能力具有高水平的重点专科。
第三条 医疗管理部门（主要指医政处、医疗质量处、医患关系处、护理部、门诊部、医院感染管理办公室）应对上述环节及部门进行重点监督管理。
第四条 医疗管理部门对医疗质量关键环节及重点部门应有管理标准及措施，并根据我院发展变化的需要，不断完善和持续改进。医疗管理部门应有监督管理记录。
第五条 监督管理的内容：
（一）医疗卫生管理的法律、行政法规、部门规章的执行情况。
（二）医院各项规章制度的执行情况，重点是核心制度的执行情况。
（三）医疗、护理质量关键流程的合理性以及在关键流程实施过程中可能发生的不良事件所采取的重点应急与优先方案的落实情况。
（四）《临床诊疗常规》、《医疗护理操作常规》的实施情况。
（五）院内危重、紧急意外情况（主要是指心脏骤停、猝死、意外损伤等）的处理方案及相关制度、措施的落实情况。
（六）各医疗、护理岗位人员履行其岗位职责情况，尤其是新上岗人员履行其岗位职责的能力与情况。
（七）医疗、护理新技术、新业务的实施情况。
（八）医疗管理部门为加强重点监督管理而制订的其它监管项目的落实情况。
（九）医院感染的相关环节及指标。并对重要环节及指标进行定期分析。
（十）医疗、护理质量的指标情况。并对重要指标进行定期分析。
第六条 医疗管理部门应定期报告对医疗质量关键环节及重点部门的监督管理情况，并提出改进措施，促进其医疗、护理质量的持续提高。
第七条 医疗质量关键环节及重点部门应不断加强科室建设，持续改进科室管理，加强技术人员培养和人员梯队建设，不断提高医疗质量、医疗水平。
第八条 本制度由医政处、医疗质量处负责解释。
